A estenose do canal vertebral lombar (ECL) surge quando há a diminuição do espaço anatômico do canal espinhal (local por onde passa a medula e raízes nervosas).
Este tipo de patologia da coluna ocorre em cerca de 5 a cada 100 mil indivíduos, sendo 4 vezes mais comum que ocorra na região lombar do que na cervical.
A estenose do canal está associada a diversos sintomas clínicos, porém, o mais característico é a Claudicação Neurogênica Intermitente, ou seja, a dificuldade em caminhar curtas distâncias devido a fortes dores nas pernas e costas, fazendo com que o paciente precise sentar para poder voltar a caminhar.
Tipos de estenose do canal
A ECL pode ser classificada de acordo com etiologia (origem primária ou secundária) ou de acordo com a anatomia (central, lateral, ou foraminal).
ECL Primária
Causada pelo estreitamento congênito do canal medular, em que os pedículos são mais curtos.
ECL Segundária
Pode resultar de uma ampla gama de condições, mas, na maioria das vezes, relaciona-se à degeneração crônica, resultando em instabilidade e compressão das raízes nervosas. Outras causas de estenose secundária incluem doenças reumatológicas como osteomielite, traumatismo, tumores, e, em casos raros, doença de Cushing.
ECL Central, Lateral e Foraminal
A estenose do canal (ECL) pode ocorrer em um ou em vários níveis ao mesmo tempo, podendo ser unilateral ou bilateral.
A estenose entre a quarta e quinta vértebras lombares (L4-5) é a mais frequente, seguida por L3-4, L5-S1 e L1-2. A degeneração do disco intervertebral muitas vezes provoca um abaulamento discal, gerando um estreitamento do canal espinhal (estenose central).
Como consequência, perde-se também altura do disco, diminuindo o espaço do recesso lateral e do forame intervertebral (estenose foraminal), exercendo pressão sobre as articulações facetarias e comprimindo as raízes nervosas.
Esse aumento de carga também pode levar à artrose das facetas, espessamento dos ligamentos amarelo e longitudinal posterior, além de hipertrofia das cápsulas articulares e o desenvolvimento de cistos facetários (estenose lateral). Como consequência desses acontecimentos, há instabilidade no nível afetado.
A redução da altura do segmento faz o ligamento flavum (ligamento amarelo) se dobrar e se espessar, comprimindo a dura-máter espinal em sua porção posterior (estenose central).
A instabilidade concomitante devido à frouxidão ligamentar e degeneração dos discos e facetas intensificam as alterações preexistentes, acelerando o processo degenerativo.
Sintomas da Estenose do Canal
Cada um desses vários processos degenerativos, que influenciam no desenvolvimento da ECL, podem causar sintomas clínicos independentes e tornam o diagnóstico e o tratamento mais difíceis.
O sintoma mais comum associado à ECL é a claudicação neurogênica intermitente. A compressão da raiz provoca inflamação localizada, que afeta estado excitatório do nervo, gerando dor.
O grau de compressão é aumentado por hiperextensão ou hiperlordose da coluna lombar (dobrando o tronco para trás), pois estas posturas causam o estreitamento adicional do canal espinhal.
Por outro lado, a hiperflexão (dobrando o tronco para frente) anula lordose, resultando em um alargamento do canal espinhal e alívio dos sintomas.
Diagnóstico
Para que a estenose do canal seja diagnosticada, é necessário que sintomas clínicos relevantes apareçam em certas posturas da coluna como, por exemplo, em pé, sentado ou deitado.
Em contraste com as características anatomopatológicas bem definidas, as características clínicas da doença são heterogêneas e, muitas vezes, incluem sintomas neurológicos.
Tipicamente, os sintomas dos pacientes compreendem alterações motoras, sensitivas e de reflexo na perna, com as dores usualmente concentradas na região posterior.
Estes sintomas se desenvolvem lentamente e persistem ao longo de vários meses, ou mesmo anos, podendo acometer uma ou ambas as pernas, de intensidade igual ou diferente entre elas.
A dor nas costas é normalmente localizada na coluna lombar e pode irradiar para a região do glúteo, virilha e pernas, muitas vezes exibindo característica radicular.
Em casos de estenose do recesso lateral ou estenose foraminal, a radiculopatia isolada pode ocorrer (sem dor nas costas).
Qual tratamento para estenose do canal?
O tratamento para a ECL se inicia de forma conservadora, ajustada às necessidades do paciente.
O repouso e a administração de anti-inflamatórios são indicados na fase aguda da inflamação dos nervos. Na fase pós-aguda, recomenda-se a fisioterapia para o fortalecimento da musculatura envolvida, aliada a analgesia e correções posturais.
Caso a dor ainda persista, é possível utilizar um tratamento intervencionista da dor, que consiste em injeções espinhais de corticoide para o tratamento da inflamação local.
Em alguns casos, a alteração anatômica é muito intensa e, por isso, a correção cirúrgica torna-se necessária. O objetivo da cirurgia é melhorar a qualidade de vida do paciente, diminuindo a dor e possíveis déficits neurológicos.
A cirurgia de estenose do canal consiste basicamente na descompressão dos nervos afetados e do saco dural. Quando há comprometimento do disco intervertebral e outros componentes da articulação, a artrodese (fusão lombar) pode ser indicada, com a substituição do disco doente por uma prótese de PEEK ou titânio (cage intersomático).
Existem diferentes técnicas de abordagem cirúrgica, tanto para descompressão quanto para artrodese. Dentre as alternativas minimamente invasivas, podemos citar a descompressão “Over the top” e a fusão lombar por XLIF.
Com o aumento da expectativa de vida, a prevalência de doenças relacionadas à idade torna-se cada vez maior. Por isso, a procura por uma melhor qualidade de vida tem levado mais pacientes a procurar auxílio médico.
As novas tecnologias de exames de imagem favorecem o diagnóstico da ECL, definindo precisamente o local e as características do problema. Assim, a estenose do canal tornou-se uma das indicações mais comuns para a cirurgia da coluna lombar, refletindo a necessidade de locomoção e liberdade exigida pela população idosa atualmente.
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